Asuhan Gizi pada Pasien STEMI Inferior Dextra

picture by www.ina-ecg.com

Kali ini saya akan kembali memberikan contoh asuhan gizi untuk pasien STEMI. Namun untuk asuhan gizinya,  ada sedikit perbedaan dengan asuhan yang sudah saya posting sebelumnya, karena pada kasus ini saya menggunakan pedomen IDNT (International Dietetics and Nutrition Terminology) terbaru atas permintaan ahli gizi pembimbing dari RS Sardjito. Jika sudah membaca sharing saya mengenai pengalaman PKL di RSUP Sardjito, pasti tahu ceritanya bagaimana saya mengerjakan kasus ini. Untuk yang belum mengetahui tentang STEMI, berikut saya sertakan tinjauan pustaka singkat mengenai STEMI dan hal-hal lain yang terkait. Selanjutnya bisa disimak uraian kasus dan asuhan gizinya, semoga bermanfaat ^_^.

ASESMEN PASIEN

I.          IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N	Tanggal Kasus :  25 Oktober 2017
Umur : 25 tahun	Diagnosis medis : STEMI Inferior Dextra Post Primary PCI, TAVB on TPM

II.         SKRINING GIZI

Metode Skrining	NRS-2002
Skor	3
Kesimpulan	Pasien berisiko malnutrisi, butuh konsultasi ahli gizi.

III.        RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama	Nyeri dada sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang	Nyeri dada sebelah kiri terasa berat seperti tertindih tembus punggung menjalar ke lengan kiri semakin berat >20 menit, berkeringat dingin, menyusui anak usia 2 bulan
Riwayat Penyakit Dahulu	Hipertensi dan kolesterol tinggi (>250 mg/dL), sudah pernah mendapat konsultasi gizi
Riwayat Penyakit Keluarga	Penyakit jantung coroner

IV.       BERKAITAN DENGAN RIWAYAT DIET

a.   Masalah gastrointestinal, alergi makanan, kesehatan mulut dan gigi, perubahan berat badan, dsb.

Alergi makanan	Tidak ada
Gangguan gastrointestinal	Tidak ada
Perubahan BB	Tidak ada penurunan BB
Makanan pantangan	Tidak ada
Makanan tidak disukai	Susu, karena takut mual

 b.  Pola Makan

Domain Asupan FH – 1.1.1 Asupan Energi dan FH – 1.5.1 Asupan Lemak dan Kolesterol

Sebelum masuk RS

Pola makan 3x sehari, selingan 4x sehari Makanan pokok nasi 3x sehari @2,5 centong (250 gr) Lauk hewani : ikan lele/tuna/tongkol 8x seminggu @1 ekor/potong, ikan wader 2x seminggu @2 sdm, ayam 2x seminggu @1 potong, telur 3x seminggu @1 butir, daging 2x sebulan @1 potong, pemasakan digoreng dan bersantan Lauk nabati : tahu 3x seminggu @ 1 potong, tempe 3x seminggu @1-2 potong, pemasakan digoreng Sayur : sayur brongkos/oseng terong/sop/sayur bayam/pokcoy 2x sehari @1 centong, pemasakan ditumis atau bersantan Buah : semangka/pepaya/apel/pisang 2x seminggu @ 1 potong/buah Minum : air putih 13 x sehari @250 ml, teh 1x sehari gula @ 1 sdm Cemilan : roti pisang 1x sehari @1 potong, gorengan 4-5x seminggu @2-3 potong, singkong goreng 1x seminggu @4 potong kecil, roti tawar 1x seminggu @2 slice, bubur kacang hijau 1x sehari @1 piring kecil, keripik 1x sehari @50 gr, biscuit 1x sehari @ 2 buah, klepon/kue ku(kue ketan isi kacang hijau) 3x seminggu @2 potong

Setelah masuk RS

BBS

Kesimpulan : Asupan makan pasien di rumah berlebih, pasien sering mengemil makanan yang tinggi lemak dan kalori, jarang mengkonsumsi buah-buahan.

c. Kebiasaan Asupan Zat Gizi Sehari-hari Berdasarkan SQFFQ

	Energi	Protein	Lemak	Karbohidrat
Asupan	2449,4 kcal	65,8 g	81,75 g	366,3 g
AKG	2250 kcal	56 g	75 g	309 g
% Asupan	108,9%	117,5%	109%	118,6%

Kesimpulan : asupan berlebih yaitu >100% AKG, hal ini karena pola makan pasien yang tidak baik serta pemilihan makanan yang tidak tepat

V.            ANTROPOMETRI

TB	BB	BB Adjusted
155 cm	80 kg	57,1 kg

BBI = 90%(TB – 100) = 90%(155-100) = 49,5 kg

BB Adjusted = BBI + 0,25 (BBA-BBI) = 49,5 + 0,25 (80-49,5) = 57,1 kg

Kesimpulan            :

Status gizi berdasarkan IMT

IMT = BB/[TB(cm)]² = 80/2,4025= 33,2 (Obesitas II)

VI.           BIOKIMIA

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 dan 25 Oktober 2017

Pemeriksaan Darah	Nilai Normal	Awal Kasus	Keterangan
GDP	70 – 99 mg/dL	102 mg/dL	Normal
Kolesterol Total	<200 mg/dL	253 mg/dL	Tinggi
HDL	>40 mg/dL	46 mg/dL	Normal
Trigliserida	<150 mg/dL	132 mg/dL	Normal
LDL Direct	<100 mg/dL	212 mg/dL	Tinggi
CKMB	<25 U/L	18 U/L	Normal
CK/CPK	26-192 U/L	161 U/L	Normal
Albumin	3,97 – 4,94 g/dL	4,29 g/dL	Normal
Natrium	136-145 mg/dL	140 mg/dL	Normal
Kalium	3,5-5,1 mg/dL	3,24 mg/dL	Rendah
Klorida	98-107 mg/dL	103 mg/dL	Normal
Troponin	<0,01 mikrogram	0,011 mikrogram	Normal
PPT	12,3 – 15,3 detik	15,9 detik	Normal
INR	0,9-1,1 U/L	1,18 U/L	Normal
APTT	27,9 – 37 detik	78,9 detik	Tinggi
SGOT	≤32 U/L	16 U/L	Normal
SGPT	≤33 U/L	19 U/L	Normal

Keterangan : Kadar kolesterol total dan LDL Direct pasien tinggi, hal ini terkait kebiasaan makan pasien yang tinggi kalori dan lemak, serta riwayat hiperkolesterolemia. Kadar kalium yang rendah menunjukkan pasien mengalami hypokalemia ringan, hal ini terkait penyakit jantung pasien. APTT (activated partial thromboplastin time) adalah uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya lebih dari 7 detik. APTT memanjang pada penyakit jantung. 

VII.         PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS

Domain Asesmen PD – 1.1 Nutrition-Focused Physical Findings

Kesan umum : compos mentis

TD	124/66 mmHg (Diastole rendah)	Respirasi	20x/menit (normal)
Nadi	63x/menit (rendah)	Suhu	36,6oC (normal)

                    Tidak ada nyeri dada dan sesak nafas

                    Hasil EKG : ST Elevasi di II, III, AVF (Penanda STEMI)

VIII.        TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

NAMA OBAT	FUNGSI
CPG	Mengurangi thrombus pada infark miokard
Aspilet	Mencegah thrombosis
Atorvastatin	Menurunkan kadar kolesterol, LDL dan trigliserid dan meningkatkan kadar HDL dalam darah
UFH (Unfractionated Heparin)	Mencegah koagulasi atau pembekuan darah baru
Nacl 0,9%	Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
TINDAKAN	FUNGSI
PCI	Membuka sumbatan pada pembuluh darah jantung untuk melancarkan peredaran darah
Pemasangan TPM	Untuk menimbulkan denyut jantung ketika system konduksi jantung mengalami gangguan

TINJAUAN PUSTAKA

A.    STEMI Inferior Dextra

Infark miokard merupakan gangguan aliran darah ke jantung yang menyebabkan sel otot jantung mati. Aliran darah di pembuluh darah terhenti setelah terjadi sumbatan koroner akut, kecuali sejumlah kecil aliran kolateral dari pembuluh darah di sekitarnya. Daerah otot di sekitarnya yang sama sekali tidak mendapat aliran darah atau alirannya sangat sedikit sehingga tidak dapat mempertahankan fungsi otot jantung, dikatakan mengalami infark (Guyton, 2007). Faktor risiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, sedangkan yang dapat diubah, antara lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori (Santoso, 2005).

ST elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan salah satu spektrum sindroma koroner akut (SKA) yang paling berat (Kumar dan Canon, 2009). Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskuler, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Sudoyo, 2010). Karakteristik gejala iskemia miokard yang berhubungan dengan elevasi gelombang ST persisten yang dilihat berdasarkan EKG dapat menentukan terjadinya STEMI. STEMI inferior dextra merupakan infark miokard dengan elevasi ST yang terjadi pada inferior dinding jantung sebelah kanan.

B.    PCI

Percutaneous Coronary Intervention atau PCI merupakan tindakan untuk menangani stenosis atau penyempitan dari arteri koroner plak atheroskelosis. PCI adalah suatu tindakan untuk mengalirkan kembali arteri coroner yang tersumbat thrombus yang menyebabkan Infark miokard dengan ST Elevasi (STEMI) dengan menggunakan balon kateter coroner, baik diikuti dengan pasang stent atau tidak. Pasien dengan STEMI segera dilakukan angiografi coroner, lalu setelah diidentifikasi arteri yang tersumbat, dilanjutkan dnegan upaya membuka sumbatan tersebut dengan cara dimasukkan kawat penuntun dari metal dengan ujung yang floppy untuk menembus sumbatan thrombus tersebut, lalu dilebarkan dengan balon, jika perlu dipasang stent (Rifqi, 2012).

C.    TAVB on TPM

Total AV Block (TAVB) merupakan gangguan pada nodus AV dan/atau system konduksi menyebabkan kegagalan transmisi gelombang P ke ventrikel (Davey, 2005). AV block merupakan komplikasi infark miokardium yang sering terjadi (Boswick, 1988). TAVB sering mterjadi sebagai komplikasi dari STEMI pada pasien yang mendapat terapi Primary PCI. Pada AV Block terjadi penurunan denyut jantung sehingga perlu bantuan alat pacu jantung. AV Block derajat III (komplit) ventrikel dirangsang dari sel-sel pacu jantung yang keluar dan dipertemu (frekuensi 40-60 denyut/menit) atau pada ventrikel (frekuensi 20-40 denyut/menit) tergantung pada tingkat AV blok.

Temporary Pace Maker (TPM) adalah pemasangan pacu jantung yang bersifat sementara pada pasien dengan irama jantung lambat. Dilakukan dengan cara memasukan kateter elektroda ke dalam jantung, bagian luar dari elektroda disambungkan dengan generator yang mengatur irama jantung yang terdapat di luar tubuh pasien. Pada pemasangan alat pacu jantung sementara dipasang pada situasi emergensi atau untuk profilaksis, waktu penggunaan kurang dari 30 hari, alat pulse generator diletakkan di luar tubuh dan rute pemasangan elektrode pada: transcutaneous, transthorasik epikardial dan transvenous endokardial.

D.    Penatalaksanaan Diet Pada STEMI

Pengaturan diet pada penyakit jantung bertujuan memenuhi kebutuhan gizi tanpa memberatkan kerja jantung dengan memperhatikan pemenuhan kebutuhan energi, protein, lemak dan karbohidrat pasien. Energi yang diberikan untuk penyakit jantung dihitung berdasarkan berat badan, tinggi badan, usia, jenis kelamin, faktor aktivitas dan faktor stress sesuai kondisi penyakit. Kebutuhan ptotein, lemak, karbohidrat, dan vitamin cukup, sedangkan kebutuhan natrium dikurangi jika ada hipertensi atau edema. Untuk bentuk makanan, disesuaikan kondisi dan daya terima pasien (Almatsier, 2006).

Pada kondisi STEMI, perlu diketahui faktor resiko yang ada pada pasien, sehingga dietnya juga menyesuaikan faktor resiko. Jika pasien obesitas, maka diet memperhatikan asupan energi dan lemak, jika pasien mengalami dislipidemia, maka diet akan ditambah dengan rendah kolesterol, sedangkan jika pasien mengalami hipertensi maka diet memperhatikan asupan natrium. Umumnya pada diet jantung, kebutuhan lemak sedang yaitu 25-30%, dan kolesterol dibatasi <300 mg perhari. Selain itu juga diperhatikan pemilihan jenis lemaknya antara lemak jenuh, lemak tak jenuh tunggal dan lemak tak jenuh ganda. Untuk kebutuhan natrium, dibatasi <2300 mg/hari. (Almatsier, 2006).

DIAGNOSIS GIZI

NI – 1.3        Kelebihan asupan energi berkaitan dengan ketidaksiapan melakukan perubahan perilaku makan dibuktikan oleh IMT 33,2, kebiasaan ngemil 4x sehari dan asupan energy sehari 108,9% dari AKG

NI – 1.4        Asupan energi diprediksi berlebih berkaitan dengan terapi medis terencana yang menyebabkan imobilitas dibuktikan oleh pemasangan TPM

NI – 5.6.1     Kelebihan asupan lemak berkaitan dengan ketidaksiapan melakukan perubahan perilaku makan dan pemilihan makanan tidak baik dibuktikan oleh hasil laboratorium kadar kolesterol total 253 mg/dL, LDL direct 212 mg/dL dan asupan lemak sehari 109% dari AKG

INTERVENSI GIZI

NP – 1.1  Preskripsi Diet

ND – 1     Makanan Utama dan Snack

E – 1       Edukasi Gizi

RC – 1     Koordinasi dan Rujukan Asuhan Gizi

A.    PLANNING

1.     Tujuan

a.     Memenuhi asupan zat gizi 80% dari kebutuhan

b.    Menurunkan kadar kolesterol total menjadi 200 mg/dL dalam waktu 1 bulan

2.     Prinsip/syarat diet

a.     Energi sesuai dengan kebutuhan

b.    Protein cukup 1 g/kg BB

c.     Lemak sedang 25% total kebutuhan energi

d.    Karbohidrat cukup

e.     Kolesterol rendah <250 mg/hari

f.     Bentuk makanan lunak

3.     Perhitungan kebutuhan/zat gizi

a.     Energi (Miflin)

BEE     = 10 (BBAdjusted) + 6,25 (TB) - 5 (U) – 161 + 5

            = 10 (57,1) + 6,25 (155) - 5 (25) – 161 + 5

            = 571 + 968,75 – 125 – 161 + 5

            = 1258,75 kcal

TEE      = BEE x fa x fs

            = 1258,75 x 1,2 x 1,1

            = 1661,55 kcal

b.    Protein 

Protein  = 1 g/kg BB

            = 1 g/kg BB x 57,1 kg

            = 57,1 g

c.     Lemak

Lemak = 25% TEE

            = 25% x 1661,55 kcal

            = 415,4 kcal

            = 46,5 g

d.    Karbohidrat

Karbohidrat       = TEE – protein – lemak

                        = 1661,55 – 228,4 – 415,4 kcal

                        = 1017,75 kcal

                        = 233,67 g

e.     Kolesterol <250 mg

NP – 1.1 Preskripsi Diet

Modifikasi Diet : Diet Jantung II Rendah Kolesterol

Modifikasi Zat Gizi :     Energi : 1661,5 kcal

                                   Protein : 57,1 g

                                   Lemak : 46,15 g

                                   Karbohidrat : 254,43 g

                                   Kolesterol : <250 mg

Modifikasi Bentuk : Lunak

ND – 1 Makanan Utama dan Selingan

Makan utama 3x sehari, selingan 2x sehari, susu low fat 1x sehari

B.    IMPLEMENTASI

1.     Kajian Diet di Rumah Sakit

Diet Jantung II Rendah Kolesterol

	Energi	Protein	Lemak	Karbohidrat	Kolesterol
Standar Diet RS	1615,6 kcal	56,34 g	53,77 g	236,51 g	<300 mg
Kebutuhan/planning	1661,55 kcal	57,1 g	46,15 g	254,43 g	<250 mg
% standar kebutuhan	97,2%	98,6 %	116,5%	92,9%	120%

2.     Rekomendasi Diet

	Standar Diet RS	Rekomendasi
Makan Pagi	BBN 300 g Lauk hewani 50 g Sayur 100 g Teh manis 1 porsi	BBN 300 g Lauk hewani 50 g Sayur 100 g Susu Low Fat 200 ml
Selingan Pagi	Snack 1 porsi	Buah 100 g
Makan Siang	BBN 300 g Lauk hewani 50 g Sayur 100 g Buah 100 g	BBN 300 g Lauk hewani 50 g Sayur 100 g Buah 100 g
Selingan Sore	Snack 1 porsi Susu 1 porsi ml	Snack 1 porsi Teh manis 1 porsi
Makan Sore	BBN 300 g Lauk hewani 50 g Sayur 100 g Buah 100 g	BBN 300 g Lauk hewani 50 g Sayur 100 g Buah 100 g
	Energi  : 1615,6 kcal (97,2%) Protein : 56,34 g (98,6%) Lemak : 53,77 g (116,5%) KH       : 236,51 g (92,9%) Kolesterol <300 mg	Energi  : 1653,2 kcal (99,5%) Protein : 58,8 g (102,9%) Lemak : 46,9 g (101,6%) KH       : 252,7 g (99,3%) Kolesterol <250 mg

3.     Rencana Monitoring

	Hal yang diukur	Pengukuran	Target
Antropometri	LILA	Akhir intervensi	Tetap
Biokimia	Kolesterol total, LDL Direct	Sesuai pemeriksaan	Mendekati normal
Fisik/klinis	Tekanan darah, nadi, nafsu makan	Setiap hari	Normal
Asupan zat gizi	Asupan energi, protein, kerbohidrat, lemak dan kolesterol	Recall 24 jam, Comstock	Mencapai 80% kebutuhan

4.     E – 1 Edukasi Gizi

E – 1.1 Tujuan edukasi gizi

1.     Mengurangi asupan energi dan lemak supaya sesuai dengan kebutuhan

2.     Mengubah pola makan sehari-hari

E – 1.2 Prioritas Modifikasi

1.     Penurunan asupan energi dan lemak

2.     Frekuensi selingan

E – 1.4 Hubungan Diet dengan Penyakit

Diet lemak dan energi cukup untuk mencegah peningkatan kadar kolesterol total yang menjadi faktor risiko penimbunan lemak di pembuluh darah jantung yang menyebabkan penyakit jantung

E – 1.5 Rekomendasi Modifikasi

1.     Asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat sesuai kebutuhan yaitu :

·         Energi : 1661,5 kcal

·         Protein : 57,1 g

·         Lemak : 46,15 g

·         Karbohidrat : 254,43 g

·         Kolesterol <250 mg

2. Selingan 3x sehari

3. Pemilihan makanan selingan yang rendah kalori dan rendah lemak, direkomendasikan memilih buah-buahan minimal untuk 1x selingan

RC – 1 Kolaborasi dan Rujukan Asuhan Gizi

1.       Pemberian KSR 3x1 yang dievaluasi 3 hari sekali untuk meningkatkan kadar kalium pasien

Daftar Pustaka 

Academy of Nutrition and Dietetics. 2013. Pocket Guide for International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual Fourth Edition. Chicago : Academy of Nutrition and Dietetics

Almatsier, Sunita. 2006. Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama

Guyton AC, Hall JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Kumar, A., Cannon, C.P. 2009. Acute Coronary Syndrome : Diagnosis and Management, Part I. Mayo Clin Proc; 84 (10) 917-938

Rifqi,Sodqur. 2012. Primary Percutaneous Coronary Intervention (Primary PCI), Senjata Baru untuk Melawan Serangan Jantung Akut. Medica Hospitalia vol 1 (2) : 139-142

Santoso M, Setiawan T. 2005. Penyakit Jantung Koroner. Cermin Dunia

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing Kedokteran.147:6-9.