Contoh Kuesioner Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Makanan Rumah Sakit

Assalamualikum, jumpa lagi dengan Diah. dan lagi belum bisa nulis sesuatu, jadi mau sharing contoh kuesioner untuk menilai kepuasan pasien terhadap pelayanan makanan di rumah sakit, yang dulu saya dan teman kelompok gunakan saat PKL di RSUD Banyumas. Kuesioner ini kami buat dengan erbagai sumber, yang saat ini belum saya cantumkan, jadi tidak murni dari ide  kami. semoga bermanfaat ^_^

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR – FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PELAYANAN MAKANAN PASIEN RSUD BANYUMAS

Tanggal Wawancara   : ..................................................................

Nomor Urut                 : ....................... (diisi oleh pengolah data)

Nama Pewawancara  : ..................................................................

A.     Data Umum

1.   Nama Pasien          : ..................................................................

2.   Umur                      :

3.   Jenis Kelamin         : a. Laki – Laki

                                       b. Perempuan

4.   Alamat                    : ...................................................................

5.   Tgl Masuk Pasien   : ..................................................................

6.   Jenis Kasus            : ..................................................................

7.   Pendidikan              :           a. Tidak Sekolah

            b. Tamat Sekolah Dasar

            c. Tamat SLTP/Sederajat

            d. Tamat SLTA/Sederajat

            e. Perguruan Tinggi

8.    Pekerjaan              :           a. Tidak Bekerja

            b. Buruh

            c. Pegawai Negeri Sipil

            d. Pegawai Swasta

            e. Wiraswasta

9.   Agama                    :           a. Islam

            b. Kristen Protestan

            c. Katolik

            d. Pegawai Swasta

            e. Buddha

            f. Kepercayaan

                          

10.          Ruang Perawatan       :..................................................................

11.           Lama di rawat            :..................................................................

B.  Data Kepuasan Pasien

1.   Bagaimana selera makan anda selama dirawat
a. Bertambah
b. Tetap
c. Berkurang
d. Tidak ada selera makan

2. Bagaimana menurut anda, rasa makanan yang di sajikan ?                        

a. Enak                                                                                          
b. Cukup enak                                                                               
c. Kurang enak                                                                              
d. Tidak enak

3. Bagaimana menurut anda, penampilan makanan yang disajikan ?
   a. Menarik                                                                  
   b. Cukup manarik                                                      
   c. Kurang menarik                                                     
   d. Tidak menarik
   
   
4. Bagaimana menurut anda, tekstur makanan yang disajikan?
   a. Sesuai                                                                    
   b. Cukup sesuai

c.   Kurang sesuai

d.   Tidak sesuai                                                          

5. Bagaimana menurut anda, variasi menu yang disajikan setiap hari ?
   a. Bervariasi
   b. Cukup bervariasi
   c. Kurang bervariasi
   d. Tidak bervariasi

6. Bagaimana menurut anda, kebersihan alat makan yang digunakan ?
   a. Bersih
   b. Cukup bersih
   c. Kurang bersih
   d. Tidak bersih

7. Bagaimana penampilan petugas pada saat menyajikan makanan ?
   a. Rapih
   b. Cukup rapih
   c. Kurang rapih
   d. Tidak Rapih

8. Bagaimana sikap petugas pada saat menyajikan makanan ?

a. Ramah dan sopan

b. Cukup ramah dan sopan

c. Kurang ramah dan sopan

d. Tidak ramah dan sopan

9. Bagaimana menurut anda, mengenai waktu penyajian makanan ?

a. Tepat waktu

b. Agak tepat waktu

c. Kurang tepat waktu

d. Tidak tepat waktu

10. Apakah anda merasa puas terhadap pelayan gizi di rumah sakit ini?

a.   Puas

b.   Cukup puas

c.   Kurang puas

d.   Tidak puas

11. Jika makanan tidak habis, apa alasan anda apabila makan tidak habis ?

12. Berapa banyak makanan yang bisa dihabiskan? (Visual Comstock)
    a. ¼ bagian                                                                            
    b. ½ bagian                                                                            
    c. ¾ bagian                                                                            
    d. Habis semua