Asuhan Gizi Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Diseases)

picture by medicarepharmabusiness.com

Setelah sebelumnya membahas asuhan gizi pada penyakit jantung, disini akan saya berikan lagi contoh asuhan gizi pada penyakit ginjal, yaitu lengkapnya Chronic Kidney Disease Inefektif Perfusi Ginjal. Kasus ini juga saya peroleh dan kerjakan saat PKL di RSUD Banyumas, dibawah bimbingan ahli gizi disana. semoga bermanfaat ^_^

1.    ASSESMEN GIZI

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny J	Tanggal Masuk : 3 Mei 2017
Umur :  49 tahun	Tanggal Kasus :  3 Mei 2017 sd 7 Mei 2017
Agama : Islam	Diagnosis medis : CKD Inefektif Perfusi Jaringan Ginjal

2.  Berkaitan Dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama	Mual, kerongkongan sakit dan kering, pusing, kejang, sakit bagian ulu hati, bahu sakit
Riwayat Penyakit Sekarang	Sakit ginjal kronis, keluhan pusing dan sakit dikerongkongan dan bahu
Riwayat Penyakit Dahulu	Lutut sakit karena asam urat tinggi
Riwayat Penyakit Keluarga	-

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data sosio ekonomi	Penghasilan : <1000.000 Jumlah anggota keluarga : 3
Aktifitas fisik	Jam kerja : 6-8 jam       Jenis olahraga : tidak ada
Alergi makan	Makanan :-                    Jenis diet khusus : -
Masalah gastrointestinal	Nyeri ulu hati : +             Mual :+ Perubahan pengecapan/ penciuman :+
Penyakit kronik	Jenis penyakit :-  Modifikasi diet :-
Kesehatan mulut	Sulit menelan :- Stomatitis :- Gigi lengkap : +
Pengobatan	Riwayat pengobatan ginjal alternatif 1 tahun yang lalu
Perubahan berat badan	Berkurang : 5 kg   tidak disengaja        Selama : ±1 bulan
Mempersiapkan makanan	menyiapkan : masak sendiri Fasilitas kompor, lemari
Pola makan	Pasien biasa makan 3 x/hari Makanan pokok : Nasi 3x sehari @1 centong (100 gr) , Lauk hewani : ayam 1x seminggu @1 potong (50 gr), ikan asin 1x seminggu @1 potong (50 gr) Lauk nabati : tahu 1-2x sehari @2 potong kecil (100 gr), tempe 1-2x sehari @2 potong (50 gr) Sayur : kangkung 2x sehari @3 sendok makan (30 gr), terong 2-3x seminggu @3 sendok makan (30 gr), kacang panjang 3-4x seminggu @3 sendok makan (30 gr), sering ditumis Buah : pisang 3-4x seminggu @1 buah (50 gr), pepaya 1x seminggu @1 potong (100 gr), jeruk 1x seminggu @1 buah (80 gr) Snack : keripik 3-4x seminggu @1 plastik kecil (50 gr), gorengan 2-3x seminggu @2 buah  (50 gr) Minuman : air putih setiap hari, sangat jarang mengkonsumsi teh dan kopi Suka makanan asin Secara kuantitatif, rata-rata asupan sehari pasien dibandingkan kebutuhan adalah sebagai berikut : Energi : 1027 kkal (58,9%) Protein : 36 gr (90,5%) Lemak : 39,4 gr (81,4%) Karbohidrat :138,3 gr (48,2%)

           

B.   ANTROPOMETRI

Panjang ulna	TB Estimasi	BBI	LILA
23,3 cm	149,77 cm	49,77 kg	20,5 cm

TB estimasi berdasarkan panjang ulna

TBest = 66,37 + 3,5796 x PU

           = 66,37 + 3,5796 x 23,3

           =  149,77 cm

BBI = TB-100

        = 149,77-100

        = 49,77 kg

Kesimpulan :

Status gizi berdasarkan persentil LILA

Status Gizi = LILA Aktual/LILA Persentil x 100%

                    = 20,5/29,9 x 100%

                    = 68,5%

Berdasarkan data persentil LLA, pasien termasuk status gizi buruk. Dalam kasus ini, pasien hanya dapat diukur panjang ulna dan LLA, dikarenakan kondisi yang sangat lemas. Pengukuran LILA dapat melihat perubahan pada masa otot sehingga bermanfaat untuk mendiagnosis saat kekurangan gizi (Gibson, 2005).

C.     BIOKIMIA

Pemeriksaan Darah	Nilai Normal	Awal Masuk RS	Keterangan
Monosit	0,04-0,06	0,430	Tinggi
Eosinofil	0,01-0,03	0,084	Tinggi
Basophil	0,004-0,01	0,039	Tinggi
RBC	3,8-5,8 106/mm3	3,45 106/mm3	Rendah
Hemoglobin	12-16 g/Dl	9,27 g/dL	Rendah
Hematokrit	36-46 %	27,1 %	Rendah
MCV	80-90 fL	78,6 fL	Rendah
MCH	27-31 pg	26,9 pg	Rendah
MCHC	0,32-0,36 g/dL	34,2 g/dL	Tinggi
RDW	11,6-14,4%	11,2%	Rendah
MPV	6,5-11 µm3	5,33 µm3	Rendah
Kalium	3,5-5 mmol/L	5,4 mmol/L	Tinggi
Natrium	135-150 mmol/L	107 mmol/L	Rendah
Kreatinin	0,5-1,5 mg/dL	8,35 mg/dL	Tinggi
BUN	5-25 mg/dL	80,6 mg/dL	Tinggi
Klorida	95-105 mmol/L	75 mmol/L	Rendah

Tes Klirens Kreatinin = (140-U)x BBI/72 x kreatinin}x0,85 (Perempuan)                               

                                     =     6,39

TKK	Keterangan
75 – 100	Hilangnya fungsi cadangan ginjal
25 – 75	Insufisiensi ginjal
5 - 25	Gagal ginjal kronik
<5	Gagal ginjal terminal

Kesimpulan :

Peningkatan kalium, kreatinin dan BUN serta penurunan kadar hematokrit mengindikasikan kegagalan ginjal akut ataupun kronis. Dari kadar kreatinin, dihitung angka Tes Klirens Kreatini (TKK) dan diperoleh sebesar 6,39, yang menandakan terjadi gagal ginjal kronik. Peningkatan MCHC menandakan terjadinya anemia defisiensi zat besi, yang diperkuat dengan kadar hemoglobin, MCV, dan MCH yang rendah. Kadar natrium dan klorida yang rendah dapat terjadi karena adanya diet rendah natrium atau diet rendah garam (Wahyuningsih, 2013).

D.   PEMERIKSAAN FISIK KLINIS                                                                                                                                                                                                                       

1. Kesan umum : Lemah, Compos Mentis

2. Vital sign :

	Nilai Normal	Hasil Pemeriksaan	Keterangan
Tekanan darah	120/80 mmHg	150/90 mmHg	Tinggi
Respirasi	18-20x/menit	22 x /menit	Tinggi
Nadi	80-100 x menit	98 x/menit	Normal
Suhu	36,5 oC	37 oC	Tinggi

E.     Dietary

Hasil recall 24 jam diet     : Rumah Sakit

Tanggal                            : 3 Mei 2017

Diet RS                            : Rendah Protein Rendah Garam II Rendah Kalium

Implementasi	Energi (kkal)	Protein (g)	Lemak (g)	Karbohidrat (g)
Asupan oral	872,7	25,2	28,8	129,2
Standar RS	1537	55,8	44,4	222,1
% Asupan	56,77%	45,1%	64,8%	58,1%

Kesimpulan :

Berdasarkan hasil recall 24 jam, diketahui asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat pasien inadekuat, yaitu <80% dibandingkan standar rumah sakit. Hal ini dimungkinkan karena adanya kondisi mual, nyeri ulu hati dan perubahan indra pengecapan yaitu ludah terasa pahit.

F. Terapi Medis

Jenis Obat	Fungsi	Interaksi dengan Zat Gizi	Solusi
Ranitidin	Menurunkan kadar asam lambung yang berlebihan	Menyebabkan konstipasi, muntah, dan sulit menelan	Mengkonsumsi makanan lunak dan makanan berserat
Ondansentron	Mencegah dan mengobati mual dan muntah	Menyebabkan konstipasi	Mengkonsumsi makanan berserat dan awasi keadaan konstipasi
Viccilin	Mengobati infeksi akibat bakteri seperti gonore, infeksi kulit dan infeksi saluran kemih	Menyebabkan mual dan muntah	Mengkonsumsi makanan lunak, dalam porsi kecil dan sering, serta mengkonsumsi antimual

 DIAGNOSIS GIZI

(NI-2.1) Asupan oral inadekuat berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal dan efek samping pemberian obat dibuktikan oleh mual, perubahan indra pengecapan (ludah terasa pahit) dan hasil recall 24 jam <80%, yaitu asupan energi 59,2%, asupan protein 65,5%, asupan lemak 71,1% dan asupan karbohidrat 55%.

(NI-5.4) Penurunan kebutuhan protein, kalium dan natrium berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal dibuktikan oleh hasil laboratorium kreatinin tinggi (8,35 mg/dL), BUN tinggi (80,6 mg/dL), kadar kalium tinggi (5,4 mmol/L) dan tekanan darah tinggi (150/90 mmHg).

(NB-1.1) Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi berkaitan dengan keterbatasan informasi mengenai makanan dan gizi dibuktikan oleh kebiasaan mengkonsumsi makanan asin dan belum pernah mendapatkan konsultasi gizi.

3.  INTERVENSI GIZI

A.     PLANNING

1.      Tujuan Diet :

a.  Memenuhi kebutuhan gizi

b.  Memberikan makanan tanpa memberatkan kerja ginjal dan membantu menurunkan tekanan darah

c.  Meningkatkan pengetahuan mengenai makanan dan gizi

2.      Syarat / Prinsip Diet

a.  Energi 35 kkal/ kg BB

b.  Protein 0,8 g/kg BB

c.  Lemak sedang 25% dari kebutuhan

d.  Karbohidrat cukup

e.  Garam rendah 1,25-3,75 gram/ hari

f.   Kalium rendah 40-70 mEq/hari

g.  Cairan diberikan sesuai jumlah urin yang dikeluarkan

h.  Bentuk makanan lunak, disesuaikan dengan daya terima

3.     Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

a. Energi        

TBest = 149,77 cm

BBI =  49,77 kg

Energi = 35 kkal x BBI

            = 35 x 49,77

            = 1741,95 kkal

b.  Protein  = 0,8 gr /kg BBI                          

=  0,8 gr x 49,77

                          = 39,8 gr

                      =  159,3 kkal

c.  Lemak  = 25% x 1741,95 kkal                                          

= 435,5 kkal

= 48,38 gr

d.  Karbo   = 1741,95–159,3– 435,5  

= 1147,15 kkal

= 286,7 gr

e.    Natrium = 0,5-1,5 gr/ hari

= 1,25-3,75 gr garam/ hari

f.     Kalium = 40 – 70 mEq/hari

4.    Terapi Diet, Bentuk Makanan, Cara Pemberian dan Frekuensi

Terapi Diet              : Rendah Protein 40, Rendah Garam II, Rendah Kalium, ekstra Nephrisol

Bentuk makanan   : Lunak

Cara Pemberian    : Oral

 Frekuensi               : 3x makan utama dan 2x selingan ditambah ekstra Nephrisol 1x 125 ml jam selingan pagi

5.      Rencana Monitoring dan Evaluasi

	Yang diukur	Pengukuran	Evaluasi/ target
Antropometri	-	-	-
Biokimia	Ur, Kreatinin, BUN, dan Hb	Menyesuaikan pemeriksaan	Normal
Fisik klinik	Tekanan darah, lemas, pusing dan mual	Menyesuaikan pemeriksaan	Tekanan darah normal Lemas , pusing dan mual berkurang
Asupan zat gizi	Asupan energi, protein, lemak, karbohidrat Daya terima	Setiap hari	Asupan >80% Daya terima baik

B.     IMPLEMENTASI

1.   Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

§  Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian : RP RG II RK/ Lunak/ Oral

§  Parenteral Nutrisi : -

	Energi (kcal)	Protein (g)	Lemak (g)	KH (g)
Standar Diet RS	1537	55,8	44,4	222,1
Kebutuhan	1741,95	39,8	48,38	286,7
% Standar/Kebutuhan	88,23 %	140,2%	91,77%	77,46%

            Pembahasan Diet RS :

  Berdasarkan tabel diatas, diketahui bahwa standar diet RS berlebihan dalam memenuhi kebutuhan protein, sedangkan kurang dalam memenuhi kebutuhan karbohidrat pasien. Mangingat masih adanya gangguan gastrointestinal yang menyebabkan asupan makanan pasien masih rendah, maka terapi diet perlu diubah supaya lebih sesuai dengan kondisi pasien.

2.   Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi

Pemesanan Diet :

Hari 1 : NT RP 40 RG II RK Eks Nephrisol 125 ml

Hari 2 : BB Lauk Saring RP 40 RG II RK Eks Nephrisol 125 ml

Hari 3 : BS RP 40 RG II RK Eks Nephrisol 125 ml

Pada hari pertama, pemesanan diet berbentuk nasi tim dengan rendah protein, rendah garam dan rendah kalium dan ekstra nephrisol terkait dengan penyakit ginjal kronik. Namun pada hari kedua nasi tim diganti bubur nasi dengan lauk saring dikarenakan asupan makanan yang masih rendah. Kemudian dihari ketiga bubur nasi diganti dengan bubur saring karena asupan pasien masih belum meningkat.

3.    Penerapan Konseling

Masalah gizi	Tujuan Konseling Gizi	Materi konseling	Keterangan
Asupan oral inadekuat	Memberi makanan sesuai kemampuan saluran cerna	Mengedukasi keluarga pasien supaya pasien termotivasi untuk makan, walaupun sedikit terlebih dahulu Menjelaskan kebutuhan makan pasien sehari serta waktu makannya untuk pedoman makan pasien setelah pulang dari rumah sakit	Konseling Sasaran :  pasien dan keluarga pasien Waktu : 10 mei 2017 Tempat : Ruang Teratai A2 (Ruang rawat pasien) Metode : Tanya jawab Media : Leaflet diet rendah protein yang sudah mencantumkan data diri pasien dan standar diet sehari berdasarkan kebutuhan pasien.
Penurunan kebutuhan protein	Memberikan makanan tanpa memberatkan kerja ginjal	Mengedukasi keluarga pasien terkait pemillihan bahan makanan yang rendah protein dan pemilihan sumber protein dengan nilai biologis tinggi
Penurunan kebutuhan natrium	Menurunkan tekanan darah	Mengedukasi keluarga pasien untuk membantu pasien mengurangi konsumsi makanan yang tinggi natrium setelah pulang dari rumah sakit

A.   Chronic Kidney Disease

Berdasarkan National Kidney Foundation (2002), chronic kidney disease (CKD) adalah kerusakan pada fungsi atau struktur ginjal yang berlangsung lebih dari sama dengan 3 bulan, dengan atau tanpa disertai penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG).  LFG atau disebut Glomerular Filtration Rate (GFR) merupakan ukuran untuk menilai kemampuan fungsi ginjal yang dihitung dari kadar kreatinin dan kadar nitrogen urea (blood urea nitrogen/BUN) di dalam darah. Kreatinin merupakan hasil metabolisme sel otot yang terdapat di dalam darah kemudian dibuang melalui urin. Kadar kreatinin normal dalam darah adalah 0,6-1,2 mg/dL, apabila fungsi ginjal menurun, kadar kreatinin di dalam darah akan meningkat. LFG dihitung dari jumlah kreatinin yang menunjukkan kemampuan fungsi ginjal menyaring darah dalam satuan ml/menit/1,73m². Selain itu, CKD dapat pula didefinisikan sebagai keadaan dimana LFG < 60 mL/menit/1,73 m² selama lebih dari sama dengan 3 bulan dengan atau tanpa disertai kerusakan ginjal.

Berdasarkan Price dan Wilson (2005), klasifikasi penyebab penyakit ginjal kronik adalah sebagai berikut : penyakit infeksi tubulointerstitial; penyakit peradangan seperti glomerulonefritis; penyakit vaskuler hipertensif; gangguan jaringan ikat sepert lupus eritematosus sistemik; gangguan congenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik; penyakit metabolik seperti diabetes mellitus, gout, dan hiperparatiroidisme; nefropati toksik akibat penyalahgunaan analgesi dan nefropati timah; nefropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas (batu/calculi, neoplasma, dan fibrosis), dan traktus urinarius bawah (hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly congenital leher vesika urinaria dan uretra).

Manifestasi klinis penyakit ginjal kronis meliputi gambaran yang sesuai dengan penyakit yang mendasari, sindrom uremia dan gejala kompikasi. Pada stadium awal, terjadi kehilangan daya cadang ginjal dimana LFG masih normal atau justru meningkat. Kemudian terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Saat LFG sebesar 60%, pasien belum merasakan keluhan. Ketika LFG sebesar 30%, baru terasa keluhan seperti badan lemah, nokturia, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan. Kemudia saat LFG di bawah 30%, pasien menunjukkan gejala uremia seperti peningkatan tekanan darah, anemia, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, mual, muntah, pruritus dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi dan rentan mengalami gangguan keseimbangan elektrolit dan air. Pada LFG di bawah 15%, akan timbul gejala dan komplikasi serius (Suwitra, 2009).

Selain itu, manifestasi klinis penyakit ginjal kronis menurut Smeltzer (2001) antara lain hipertensi akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sistem renin - angiotensin – aldosteron, perikarditis akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksik, nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan. Pasien penyakit ginjal kronis juga mengalami anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, edema akibat penimbunan cairan, perubahan tingkat kesadaran, dan tidak mampu berkonsentrasi.

B.   Pengaturan Diet pada Chronic Kidney Disease

Pengaturan diet penyakit ginjal kronis bertujuan memenuhi kebutuhan gizi tanpa memberatkan kerja ginjal. Energi yang diberikan untuk penyakit ginjal kronis sebesar 35 kkal/kg BB, dengan kebutuhan protein sesuai dengan kondisinya. Untuk pasien pre-hemodialisis, kebutuhan protein sebesar 0,6-0,8 gr/kg BB, dengan syarat sebagian sumber protein harus bernilai biologis tinggi. Sedangkan pada pasien hemodialisis dan CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis), kebutuhan protein lebih tinggi untuk mengganti protein yang hilang saat proses pembersihan racun dari darah. Kebutuhan proteinnya yaitu sebesar 1,2 gr/kg BB untuk pasien hemodialisis dan 1,3 gr/kg BB untuk pasien CAPD. Kebutuhan lemak, karbohidrat, dan vitamin cukup, sedangkan kebutuhan natrium dikurangi jika ada hipertensi, asites, edema, oliguria, ataupun anuria. Begitupula kebutuhan kalium dibatasi jika ada hiperkalemia, oliguria atau anuria. Cairan dibatasi sebanyak jumlah urin yang keluar dalam sehari ditambah pengeluaran cairan melalui keringat dan pernafasan kurang lebih 500 ml, jika terjadi oliguria atau anuria (Almatsier, 2006).

Terkait dengan hipertensi sebagai manifestasi klinis penyakit ginjal kronis, perlu mengurangi asupan natrium dari garam. Pengurangan asupan garam bermanfaat untuk menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pada hipertensi (Gunawan, 2007). Diet rendah garam antara lain diet rendah garam I, yaitu hanya boleh mengonsumsi kurang dari 0,5 gr natrium atau kurang dari 1,25 gr garam dapur per hari dan diberikan kepada penderita dengan oedema, ascites, dan/atau hipertensi berat, diet rendah garam II yaitu boleh mengonsumsi 0,5-1,5 gr natrium per hari, senilai dengan 1,25-3,75 gr garam dapur dan diberikan kepada penderita dengan oedema, ascites, dan/atau hipertensi tidak terlalu berat, dan diet rendah garam III yaitu boleh mengonsumsi 1,5-3 gr natrium per hari, senilai dengan 3,75-7,5 gr garam dapur dan diberikan kepada penderita dengan oedema dan/atau hipertensi ringan (Sheps, 2005 dan Gunawan, 2007).  

Sumber : 

Almatsier, Sunita. 2006. Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama

Gunawan, S. G. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FKUI

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Kementrian Kesehatan RI

National Kidney Foundation, 2009. Chronic Kidney Disease. New york: National Kidney Foundation. Diakses dari http://www.kidney.org/kidneydisease/ckd/index.cfm#whatis.

Price and Wilson. 2005. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Vol.2. Jakarta : EGC

Sheps, M. D & Sheldon G. 2005. Mayo Clinic Hipertensi, Mengatasi Tekanan darah Tinggi. Jakarta: PT Duta Prima

Suwitra, Ketut. 2009 Penyakit Ginjal Kronik, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Edisi 5. In: Aru W Sudoyo, editor. Jakarta: Interna Publishing

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC